jun 292013
 

Hartpatiënten met vernauwde aderen geloven vaak dat stents beter werken dan medicijnen. Is die opvatting juist? Uit onderzoekt blijkt naar voren dat een behandeling met medicijnen statistisch gezien ongeveer even goed werkt als een chirurgische behandeling met stents. Waarom vormen stents voor hartpatiënten niet altijd de beste oplossing? Waarom werkt een conventionele behandeling met geneesmiddelen net zo goed of soms zelfs beter?

Wat is de functie van stents?

Stents zijn speciale buisjes die bij een hart- en vaatpatiënt worden ingebracht om de vernauwde of bijna dichtgeslibde bloedvaten of aderen open te houden en op die manier een vernauwing of blokkering van de bloedstroom op te heffen of te voorkomen.

Bekende bijverschijnselen van ingebrachte stents

Tekening van hart en bloedvaten in kaart gebracht.

Het menselijk cardiovasculair systeem in kaart gebracht

Het inbrengen van een stent kan leiden tot een ontstekingsreactie. Daarbij bestaat er kans op inkapseling van de stent, wat tot een nieuwe vernauwing kan leiden. Om dit risico te verkleinen, worden sommige stents van een speciaal medicijnlaagje voorzien (de zogenaamde drug eluting stents). Deze stents zijn een heel stuk duurder dan de conventionele stents en worden daarom niet door alle ziektekostenverzekeraars standaard vergoed.

Nieuw wetenschappelijk onderzoek

Op 27 februari 2012 zijn de resultaten van een nieuwe en grote onderzoeksanalyse van Kathleen Stergiopoulos en David L. Brown op basis van acht eerdere wetenschappelijke studies gepubliceerd.

Uit deze nieuwe, meta-analyse komt naar voren dat bij patiënten met een stabiele aandoening van de kransslagaders de behandeling van vernauwde aderen met behulp van stents géén betere resultaten oplevert dan een behandeling met medicijnen.

Deze aandoening van de kransslagaderen wordt geacht stabiel te zijn als de hartpatiënt doorgaans pas na een lichamelijke inspanning of na emoties last krijgt van angina of pijn op zijn borst, maar meestal niet in andere gevallen.

Het onderzoek had géén betrekking op het gebruik van stents voor de behandeling van een acute hartaanval.

Vergelijking behandeling stents met behandeling met medicijnen

Een van de opstellers van het onderzoeksrapport, David L. Brown, wijst erop dat de kans op overlijden door het inbrengen van een stent één op de duizend bedraagt. De bekende complicaties zijn onder meer beroertes, hartaanvallen, bloedingen, schade aan de nieren en ernstige allergische reacties. Maar deze complicaties zijn betrekkelijk zeldzaam en maken het overlijdensrisico van de patiënt niet groter dan bij een behandeling met medicijnen.

De resultaten van eerdere onderzoeken naar de effectiviteit van behandeling met stents bij patiënten met een stabiele aandoening van een kransslagader waren niet eenduidig, dit ondanks de grote populariteit van het implanteren van stents.

Uit combinatie van de gegevens van de acht eerdere wetenschappelijke onderzoeken is nu gebleken dat het implanteren van stents ongeveer even effectief is als het voorschrijven van medicijnen als betablockers, ace-inhibitoren, statines en het dagelijks aspirientje. Dat wil zeggen, dat een medicinale behandeling net zo goed helpt ter voorkoming van pijn op de borst, een hartaanval, de noodzaak van de implantatie van stents in de toekomst of de verkleining van de kans op overlijden.

Volgens sommige theorieën zouden stents de overlijdenskans verkleinen door de verbetering van de bloedstroom of de stabilisatie van plaques die anders mogelijk van de ader zouden loslaten en tot stolsels leiden. De onderzoekers vonden echter helemaal niets dat deze theorieën zou bevestigen.

Voorkeur voor een eerste behandeling met medicijnen

Volgens de onderzoeker David L. Brown krijgt tegenwoordig meer dan de helft van de patiënten met een stabiele aandoening van de kransslagaders een behandeling met stents zonder dat eerst een behandeling met medicijnen is geprobeerd. Hij beschouwt dit als een kwalijke zaak, omdat de zorgverzekeraars hierdoor met onnodig hoge kosten worden opgezadeld.

Volgens de cardioloog Allan Schwartz, die niet bij het onderzoek was betrokken, bevestigen de resultaten van dit onderzoek wat al bekend was, namelijk dat een stabiele aandoening van een kransslagader in eerste instantie het beste met geneesmiddelen kan worden aangepakt.

Hij wijst erop dat hartziekten complexe aandoeningen zijn en dat ook bij patiënten met een stabiele aandoening van de kransslagaders het implanteren van stents de aangewezen weg kan zijn, bijvoorbeeld omdat de medicijnen niet werken of al te zware bijverschijnselen met zich mee brengen.

Vaak is last van angina het symptoom dat leidt tot de keuze voor het inbrengen van stents bij een patiënt. Uit de statistieken bleek echter geen significant verschil in de percentages mensen die na behandeling met een stent of medicijnen nog steeds aan angina leden (29%, respectievelijk 33%).

Waarom wijken de nieuwste onderzoeksresultaten af van die van eerdere studies?

De resultaten van dit nieuwste onderzoek, wijken af van die van twee andere recent gepubliceerde meta-analyses. In die andere twee onderzoeken is gekeken naar patiënten die in de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw werden geopereerd. Daarbij werd indertijd vooral angioplastiek zonder gebruik van stents toegepast. De medicinale behandeling bestond toen nog niet uit de statines, ace-inhibitoren en andere geneesmiddelen die nu gangbaar zijn voor de medische behandeling van deze hartaandoeningen. Vandaar dat het nieuwste onderzoek tot andere conclusies heeft geleid.

Waarom stents niet altijd de beste oplossing vormen

Volgens de auteurs van het onderzoek is een aandoening van de kransslagader een systemische, ontstekingsziekte van de aderen die niet met succes kan worden behandeld door een chirurgische ingreep op een bepaalde plaats in een enkele ader.

Gezien de resultaten van het bovengenoemde onderzoek over stabiele aandoeningen van de kransslagaders lijkt een eerste behandeling met medicijnen doorgaans niet alleen verreweg de goedkoopste aanpak, maar ook een behandeling waarvan de resultaten ongeveer even goed zijn als die van een behandeling met stents. Voor de patiënt zelf is een behandeling met medicijnen bovendien minder ingrijpend dan een chirurgische behandeling.

Van een stabiele aandoening van de kransslagaders is sprake als de patiënt bij fysieke inspanning, maar niet in andere gevallen last kan hebben van pijn op de borst en  andere symptomen.

De praktijk medio 2013

Ondanks de nieuwe inzichten blijkt volgens een rapportage van de American Medical Association dat in  de Verenigde Staten in 2013 ongeveer 1 op de 10 uitgevoerde plaatsingen van een of meer stents (angioplastiek) ten onrechte is uitgevoerd en dat de wenselijkheid van ongeveer eenderde van dergelijke behandelingen dubieus is. En dat terwijl het om een dure operatie gaat waarbij zware complicaties kunnen optreden (ook al komen die zeldzaam voor). In het geval van een stabiele aandoening geeft angioplastiek geen betere resultaten als het gaat om het voorkomen van een hartaanval of een vroegtijdig overlijden dan alleen het slikken van medicijnen.

Hoe komt het dan dat in een significant aantal gevallen ondanks de stabiliteit van de hartaandoening toch door artsen voor een operatie wordt gekozen? Volgens deskundigen is dat in een deel van de gevallen om financiële redenen.

Maar in andere gevallen lijkt het dat zowel artsen als patiënten geen adequaat inzicht hebben in de manier waarop plaque in de aderen werkt. Dichtgeslibde kransslagaderen zijn namelijk slecht te vergelijken met een door een prop verstopte afvoerleiding. Na het verhelpen van de prop in een afvoerleiding is het eerdere probleem opgelost en is het risico dat de afvoerleiding barst verdwenen.

Het probleem met door plaque aangetaste aderen ligt heel anders. Zo is niet goed voorspelbaar waar een stuk plaque gaat loslaten en tot bloedstolsels of zelfs complete afsluiting van een ader kan leiden. Met het plaatsen van een of meer stents worden slechts de plaatsen waar de stent is geplaatst, geopend. Het is niet zo dat de hele ader wordt ontdaan van plaque en ontstekingen.

Dossier hart- en vaatziekten

Dit artikel maakt deel uit van het dossier Hart en vaten.

Bronnen

  • No Extra Benefits Are Seen in Stents for Coronary Artery Disease; Nicholas Bakalar; New York Times, 27 februari 2012; http://www.nytimes.com/2012/02/28/health/stents-show-no-extra-benefits-for-coronary-artery-disease.html
  • Heart stents continue to be overused; Anahad O’Connor; New York Times; 15 augustus 2013http://well.blogs.nytimes.com/2013/08/15/heart-stents-continue-to-be-overused/
  • Initial Coronary Stent Implantation With Medical Therapy vs Medical Therapy Alone for Stable Coronary Artery Disease: Meta-analysis of Randomized Controlled Trials; Kathleen Stergiopoulos, MD, PhD; David L. Brown, MD
  • Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319. doi:10.1001/archinternmed.2011.1484; http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/short/172/4/312
  • Stent; Wikipedia; http://nl.wikipedia.org/wiki/Stent