Over wellness en zorg, maar ook over psychologie en relaties
Categorie:Zorg
Informatie over het geven en zelf ontvangen van zorg in brede zin. Ook krijg je antwoord op vragen over waarop je moet letten bij het kiezen van een zorgverzekering. Denk bijvoorbeeld aan de mogelijke gevolgen voor een naturaverzekerde als de gecontracteerde arts van zijn keus diens omzetplafond nadert.
Stel dat je je afvraagt of je arts wel de juiste diagnose heeft gesteld. Of dat je wel de in jouw geval beste behandeling krijgt. Dan kun je meer zekerheid daarover krijgen door middel van een second opinion. Maar wat zijn je mogelijkheden als je huisarts of specialist zegt dat dat ‘onnodig’ is, of als hij dat regelrecht weigert? Heb je altijd recht op een second opinion?
Wat staat er in de Modelregeling arts-patiënt over de second opinion?
Je recht op een second opinion vind je in begrijpelijke taal terug in de Modelregeling arts-patiënt. Deze modelregeling (versie 1998) is gebaseerd op de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) waarin de rechten van cliënten (onder wie patiënten) en zorgaanbieders (zoals huisartsen of medisch-specialisten) zijn vastgelegd.
De modelregeling is het resultaat van overleg tussen de artsenfederatie Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en de koepel organisatie van ruim dertig patiëntenorganisaties Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie, de koeporganisatie van ruim dertig patiëntenorganisaties, (NPCF).
Artikel 38 van de Modelregeling arts-patiënt luidt als volgt:
De patiënt is te allen tijde gerechtigd een ‘second opinion’ bij een andere hulpverlener in te winnen.Indien redelijkerwijs mogelijk zal hij zijn behandelend arts daarover alsmede over de uitkomst tijdig informeren. De behandelend arts verleent zijn medewerking aan de ‘second opinion’.
Indien de second opinion de patiënt aanleiding geeft een andere arts te kiezen, brengt hij de oorspronkelijk behandelend arts hiervan op de hoogte.
Wat staat er in de Gedragsregels voor artsen over de second opinion?
In de Gedragsregels voor artsen (versie 2013) luidt artikel II.19:
De arts honoreert het verzoek om een verwijzing ten behoeve van een tweede mening (second opinion), tenzij hij zwaarwegende argumenten daartegen heeft, die gemotiveerd kenbaar worden gemaakt.
Stel dat je arts toch een verwijzing in verband met een second opinion weigert
Soms zal een arts je ondanks de richtlijnen toch een verwijzing voor een tweede mening weigeren. Bijvoorbeeld als hij denkt dat je aan ‘doctor shopping’ doet.
Wat kun je doen als je dokter je niet wil verwijzen voor een second opinion? Probeer hem in eerste instantie uit te leggen waarom je behoefte hebt aan het oordeel van een andere medicus. Lukt dat niet en ziet je behandelaar er evenmin iets in zelf over jouw casus te overleggen met een andere medicus of is deze tussenoplossing voor jou niet aanvaardbaar, dan heb je nog enkele andere oplossingen.
Als het conflict zich met een specialist voordoet, kun je proberen of je huisarts je wil helpen aan de benodigde verwijzing.
Werkt dat niet, overweeg dan om contact op te nemen met de klachtencommissie die iedere instelling en iedere hulpverlener moet hebben of bij zijn aangesloten. Deze commissie wil vaak je klacht met behulp van bemiddeling oplossen.
Eventueel kun je overwegen contact op te nemen met de adviserend geneeskundige van je zorgverzekeraar.
Ook al kun je langs deze weg vaak toch een second opinion ‘regelen’, houdt er rekening mee dat dit de relatie met de behandelaar onder druk zal zetten. Misschien ben je dan beter uit door te vragen naar een overname van de behandeling door een andere arts. In beginsel moet de arts dat verzoek inwilligen. Zie artikel 39 van de Modelregeling arts-patiënt:
Indien de patiënt de arts verzoekt hem voor een onderzoek en/of behandeling naar een andere arts te verwijzen of de behandeling aan deze over te dragen, zal de arts hieraan gevolg geven, tenzij hij daartegen zwaarwegende en aan de patiënt kenbaar gemaakte bezwaren heeft.
Met inachtneming van het in artikel 12 lid 2 bepaalde heeft de patiënt te allen tijde het recht zelfstandig een andere hulpverlener te raadplegen.
Heb je recht op vergoeding van een second opinion door je zorgverzekering?
In beginsel wordt een second opinion door het basispakket van je ziektekostenverzekering gedekt, maar er gelden wel bepaalde voorwaarden voor vergoeding.
Bronnen en verder lezen
Modelregeling arts-patiënt; KNMG en NPCF; http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/62868/Modelregeling-artspatient-1998.htm
Gedragsregels voor artsen; KNMG; http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/62845/Gedragsregels-voor-artsen-2013.htm
Klachtmogelijkheden; Zorgbelang Nederland; http://www.zorgbelang-nederland.nl/index.php?p=659 (link werkt niet meer)
Stel dat je vanwege je twijfels over bijvoorbeeld een medische diagnose of voorstel tot een ingrijpende behandeling een second opinion hebt aangevraagd en gekregen (zie ook: wanneer heeft het aanvragen van een second opinion zin?). Wat is de verdere gang van zaken nadat je hebt gehoord wat de uitslag van de second opinion is?
Globaal gesproken zijn er twee mogelijkheden:
De second opinion komt overeen met het oordeel van je eigen behandelaar
Wat als de second opinion overeenkomt met het oordeel van je eigen specialist of andere behandelaar? Stel dat je een second opinion had aangevraagd vanwege je twijfels had over de diagnose of over de voorgestelde medische behandeling van je eigen arts. Als uit de uitslag van de second opinion blijkt dat de geraadpleegde tweede deskundige tot hetzelfde oordeel is gekomen als je behandelend arts, ben je waarschijnlijk gerustgesteld over de juistheid van de diagnose of de voorgestelde behandeling. Je gaat dan vol vertrouwen verder met je eerste arts.
Toch komt het voor dat je gevoel je zegt dat beide deskundigen het mis hebben. Wat dan? In bijzondere gevallen, bijvoorbeeld wanneer de diagnose en/of behandeling zeer grote gevolgen hebben voor jou als patiënt, zou je dan kunnen denken aan een zogenaamde third opinion. In dat geval is er een derde, onafhankelijke arts met hetzelfde specialisme of vakgebied die de diagnose of het behandelplan van de eerste arts opnieuw toetst. Het is verstandig van tevoren bij je zorgverzekeraar na te gaan of deze third opinion in aanmerking komt voor vergoeding uit de basisverzekering.
De second opinion wijkt af van het oordeel van je eigen behandelaar
Wat zijn je mogelijkheden als die second opinion afwijkt van de inzichten van je eigen specialist of andere behandelaar? Je staat dan voor de vraag van welke arts je het oordeel zwaarder moet laten wegen. Soms komt het oordeel van de tweede deskundige beter overeen met jouw gevoel dan dat van je eigen behandelaar, maar soms is het omgekeerde het geval.
In elk geval is het van belang het afwijkende oordeel van de tweede arts tijdig aan je eigen arts voor te leggen en met hem te bespreken. Mogelijk is je eigen arts na bestudering van de terugkoppeling van de tweede arts het met diens oordeel eens. Dat is vaak het geval als de second opinion is uitgevoerd in een academisch ziekenhuis of een expertisecentrum op een bepaald vakgebied waar de nieuwste onderzoekmethoden en kennis aanwezig is.
Een belangrijke vraag is of je nog voldoende vertrouwen in het oordeel van je eerste arts hebt om bij hem in behandeling te willen blijven nadat een tweede arts tot een afwijkende uitkomst is gekomen. Ben je het vertrouwen in de eerste arts kwijt, dan kun je kiezen voor een zogenaamde overname van de behandeling door een andere arts.
Soms besluit je eerste arts na bestudering van de uitslag van de second opinion tot een zogenaamde tertiaire verwijzing. Dat is een niet door jou, maar een door je arts zelf aangevraagde beoordeling van zijn gestelde diagnose of voorgestelde behandeling aan een tweede, onafhankelijke arts op hetzelfde specialisme of vakgebied.
In andere gevallen kun je denken aan het aanvragen van een third opinion (zie bovenstaande paragraaf).
Dit artikel maakt deel uit van een serie artikelen over de second opinion in de medische sfeer. Zie verder het artikelenoverzicht in het dossier Zorg. Kijk ook eens bij de bespreking van wat er te kiezen valt bij de zorgverzekering.
In welke gevallen is het zinvol een second opinion over een diagnose of medisch behandeltraject aan te vragen? En wat zijn geschikte momenten om dat te doen? Hoe zit het met mogelijke alternatieven voor een second opinion?
Wat is een second opinion bij een andere arts?
Soms heb je er behoefte aan om ook een andere arts om advies over een medische kwestie te vragen dan degene bij wie je in behandeling bent. Dat noemen we een second opinion (oftewel een tweede mening). De resultaten van die second opinion, bijvoorbeeld de door de tweede arts al of niet bevestigde diagnose van je eigen arts of advies over de verdere behandeling bespreek je met je eigen, behandelend arts. Je blijft dus bij je eigen arts onder behandeling.
Stap je liever over naar een andere arts dan degene die jou nu behandelt? Bijvoorbeeld omdat je niet tevreden bent over je huidige behandelaar? Vraag dan niet om een second opinion, maar om ‘overname van de behandeling’ door een andere arts.
Je hebt altijd het recht een second opinion aan te vragen. In bijzondere gevallen kan een behandelend arts je een dergelijke verwijzing weigeren. Word je geconfronteerd met een dergelijke weigering, dan heb je enkele mogelijkheden om toch te proberen in aanmerking te komen voor een second opinion.
Twijfel je aan de door je behandelaar gestelde diagnose? Probeer dit in eerste instantie met de behandelaar zelf of met je huisarts te bespreken. Houd je je twijfels? Overweeg dan een second opinion aan te vragen.
Voorafgaand aan een medische behandeling
Het komt voor dat er verschillende behandelingsmethoden voor je medische problemen zijn. Ben je er niet zeker van dat je arts of andere zorgverlener de voor jou beste oplossing heeft voorgesteld? Wil je met een andere deskundige bespreken of er voor jou andere behandelingsmogelijkheden zijn die minder belastend zijn of meer kans op goede resultaten opleveren? Of misschien twijfel je er zelfs aan of een bepaalde medische behandeling wel echt noodzakelijk is?
Met behulp van de informatie die een second opinion je heeft opgeleverd en bespreking daarvan met je behandelend arts, kun je dan vervolgens met een beter gevoel de vereiste toestemming voor je behandeling geven.
Tijdens een medisch behandeltraject
Zit je al in een behandelingstraject, maar heb je twijfels of het wel het juiste traject is? Bijvoorbeeld omdat je snellere of betere resultaten had verwacht, of omdat de zwaarte van de behandeling je tegenvalt.
Een second opinion kan dan helpen om je twijfels weg te nemen.
Na een medisch behandeltraject
Soms heb je een medische behandeling al achter de rug, maar je hebt het gevoel dat je er niet van bent opgeknapt of omdat je het gevoel hebt dat de behandeling een negatief effect op je gezondheid heeft gehad.
In dit soort gevallen kan een second opinion bij een andere behandelaar je meer duidelijkheid opleveren.
Alternatieven voor een second opinion
Heb je in de eerste plaats behoefte aan meer informatie over je diagnose, vooruitzichten en behandelingsmogelijkheden dan je behandelaar je heeft gegeven? Vraag dan patiëntenfolders, als je die niet al hebt gekregen. Of steek je licht op bij een patiëntenvereniging.
Verder kan het verstandig zijn om eerst een vervolgafspraak met je eigen behandelaar te vragen voordat je besluit om in te stemmen met een ingrijpend behandelingstraject dat je nog niet goed kunt overzien of om direct een second opinion te vragen. Ter voorbereiding op die vervolgafspraak kun je dan voor jezelf je vragen en onzekerheden op een rijtje zetten, om die tijdens het vervolgconsult met je behandelaar te bespreken. In sommige gevallen zal je behandelaar voorstellen dat hij je casus met een collega bespreekt.
Heb je na je vervolgafspraak met je behandelaar nog vragen of twijfels? Overweeg om met je huisarts de diagnose of voorgestelde behandeling te bespreken. Soms stelt deze voor dat hij nadere informatie inwint bij je behandelaar of een andere deskundige. Levert een en ander niet het gewenste resultaat op, overweeg dan een second opinion bij een andere behandelaar aan te vragen.
In 2016 maakt de second opinion in Nederland nog steeds deel uit van de basisverzekering ziektekosten. Om waar mogelijk de hoge kosten van de medisch zorg te drukken, zoeken het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de zorgverzekeraars en de medische wereld naar manieren om geld te besparen.
Een van de ideeën voor bezuiniging heeft betrekking op je recht als patiënt op een tweede beoordeling van je medische situatie oftewel op een second opinion. Hierover heeft het Zorginstituut Nederland, aan wie hierover advies door de minister van VWS was gevraagd, in januari 2015 een rapport met aanbevelingen uitgebracht.
Wat houdt een second opinion in de medische sfeer in?
Ziektekosten komen vaak onverwacht. En wat als je een second opinion wilt?
Bij een second opinion (ook wel in goed Nederlands ’tweede mening’ genoemd) vraag je als patiënt om een beoordeling van een door je behandelend arts gestelde diagnose of voorgestelde behandeling.
Je vraagt die beoordeling aan een andere, onafhankelijke arts met hetzelfde medisch specialisme of vakgebied als je eigen, behandelend arts. Met de resultaten daarvan keer je voor verdere behandeling terug naar je eigen arts.
Als je, om wat voor reden dan ook, liever een naar een andere arts voor verdere behandeling wilt, vraag je niet om een ‘second opinion’ maar om ‘overname van de behandeling’ door een andere arts.
Wordt een second opinion vergoed uit de basisverzekering?
Ook in 2015 heb je recht op een second opinion uit de basisverzekering ziektekosten.
Al in 2010 had de voorloper van het Zorginstituut, het CVZ (College voor Zorgverzekeringen), positief geadviseerd over het onder voorwaarden vergoeden van een second opinion ten laste van de basisverzekering.
Die voorwaarden zijn indertijd overgenomen door de zorgverzekeraars en in de polisvoorwaarden vermeld. Sommige verzekeraars hebben voor je recht op vergoeding daarin aanvullende voorwaarden gesteld, zoals een toestemmingsvereiste van je behandelend specialist, huisarts of andere medische zorgverlener. Doorgaans krijg je een second opinion vergoed als er twijfel bestaat over de diagnose of over de behandeling van een ernstige ziekte.
Hoe vaak je recht hebt op een second opinion hangt af van je persoonlijke omstandigheden.
Wat zijn de voorwaarden voor vergoeding van een second opinion?
Wil je in aanmerking komen voor vergoeding van de tweede mening uit de basisverzekering, dan moet de kwestie aan drie voorwaarden voldoen.
Je hebt een verwijzing voor een second opinion door de behandelaar;
De second opinion heeft betrekking op de geneeskundige zorg van jou als verzekerd patiënt zoals reeds besproken met je eerste behandelaar, en
Je gaat met de second opinion terug naar je oorspronkelijke behandelaar; deze houdt de regie over je behandeling.
Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de second opinion
Minister Schippers (VWS) vroeg in een brief van 20 december 2013 aan het Zorginstituut Nederland naar de mogelijke aanscherping van de voorwaarden van de second opinion en de verbetering van gepast gebruik hiervan. Dit naar aanleiding van het voorstel van meerdere partijen in de zorg om de second opinion (deels) uit het basispakket te schrappen of er een eigen bijdrage voor te vragen.
Het Zorginstituut heeft de vragen van minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport beantwoord in het rapport Second opinion in de Zorgverzekeringswet. Dit rapport is op 6 januari 2015 aan haar aangeboden. Daaruit blijkt dat het Zorginstituut nog steeds achter zijn standpunt van vergoeding van een second opinion uit het basispakket ziektekostenverzekering staat. Het instituut ziet geen reden om de eerder gestelde voorwaarden aan te scherpen.
In de kern komen de bevindingen in het rapport neer op het volgende.
De patiënt heeft het recht een second opinion aan te vragen.
Het is onwenselijk om de patiënt hiertoe een eigen bijdrage voor een second opinion te laten betalen, omdat dit de toegankelijkheid van de zorg verkleint. Deze mogelijkheid dient in de basisverzekering voor ziektekosten te blijven.
Second opinions kunnen bijdragen aan de kwaliteit van de zorg en het gepast gebruik van behandelingen bevorderen.
Het Zorginstituut heeft in zijn rapport van januari 2015 concrete aanbevelingen opgesteld die bedoeld zijn om onnodige second opinions en daarmee onnodige zorgkosten tegen te gaan. Deze aanbevelingen zijn ijn vooral bedoeld voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars en gericht op het gepast gebruikt van second opinions. Deze aanbevelingen vind je op de bladzijden 25 en 26 van het rapport.
Dit artikel maakt deel uit van een serie artikelen over de second opinion in de medische sfeer. Zie verder het artikelenoverzicht in het dossier Zorg. Kijk ook eens bij de bespreking van wat er te kiezen valt bij de zorgverzekering.
Ziektekosten komen vaak onverwacht. Een goede zorgverzekering verzacht de pijn
Zorgverzekeraars spreken met gecontracteerde zorgverleners voor de naturapolissen bepaalde omzetplafonds af. Zo’n omzetplafond is een praktische manier voor de verzekeraar om de te vergoeden kosten voor zorg door onder andere huisartsen, specialisten, fysiotherapeuten, psychologen, apotheken en ziekenhuizen binnen de perken te houden. Wat kan een dergelijk omzetplafond in de praktijk voor een patiënt betekenen?
Wat houdt gecontracteerde zorg in?
Ziektekosten komen vaak onverwacht. Een goede zorgverzekering verzacht de pijn
Met behulp van de constructie van gecontracteerde zorg willen de zorgverzekeraars de kosten van de zorg die zij moeten vergoeden, zo laag mogelijk houden. Daarom streven zij ernaar met zoveel mogelijk zorgverleners (zoals artsen en ziekenhuizen) overeenkomsten over de te leveren zorg af te sluiten.
Zorgverleners sluiten in een aantal gevallen een overeenkomst met zorgverzekeraars af, omdat ze het gevoel hebben geen keus te hebben.“Een aantal (vooral eerstelijns) zorgaanbieders is van mening dat de inkoopmacht van zorgverzekeraars te groot is. Sommige aanbieders spreken daarom van een ‘slikken-of-stikken-contract’ of ‘tekenen bij het kruisje’.” Dat staat op bladzijde 11 van het in oktober 2014 uitgekomen Samenvattend rapport Rechtmatige uitvoering Zvw 2013 van de Nederlandse Zorgautoriteit.
Gecontracteerde zorg en een naturapolis als basisverzekering
Wie niet kiest voor een restitutiepolis maar voor een naturapolis als basisverzekering ziet zijn vrije keus voor een zorgverlener beperkt tot die zorgverleners waarmee zijn of haar zorgverzekeraar een zorgcontact heeft gesloten. Daarbij komt het voor dat niet alle door de betreffende zorgverlener aangeboden behandelingen zijn gecontracteerd, maar slechts om een selectie daarvan.
Sommige zorgverzekeraars bieden twee soorten naturapolissen aan: een polis waarbij de patiënt een relatief grote keus uit zorgverleners heeft en een zogenaamde budgetpolis waarbij de patiënt weliswaar een lagere premie per maand betaalt, maar waarbij de keus uit zorgverleners en ziekenhuizen waar je een bepaalde medische behandeling kunt ondergaan, klein is. Je krijgt altijd de medische zorg die je nodig hebt, maar je kunt niet in vrijheid kiezen waar je wordt geholpen.
Hoe zit het met een omzetplafond bij gecontracteerde zorg?
Als een verzekeraar met een zorgverlener een al dan niet selectief pakket aan zorg is overeengekomen, spreken we van ‘gecontracteerde zorg’ Daarbij is vaak sprake van een zogenaamd omzetplafond.
Een dergelijk omzetplafond houdt in dat gecontracteerde zorgverleners (zoals artsen of ziekenhuizen) niet meer dan een vooraf met de zorgverzekeraar vastgesteld maximumbedrag voor de door hen te leveren zorg krijgen vergoed. In een aantal gevallen hebben die zorgverleners dan wel een met de zorgverzekeraar afgesproken doorleverplicht (lees: de artsen worden geacht gratis te werken).
De nadelen van een omzetplafond voor patiënten
Heb je een basisverzekering in de vorm van een restitutiepolis? Dan ondervind je hiervan géén nadeel: je behandelingskosten worden namelijk normaal vergoed, ook als het omzetplafond van de betreffende zorgverlener is behaald. Dit feit wordt nog eens benadrukt in de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, d.d 12 januari 2016 aan de Tweede Kamer waarin zij antwoordt geeft op de vragen van het Kamerlid Bruins Slot (CDA) van 1 december 2015 over budgetplafonds die de vrije artsenkeuze inperken. In deze brief (kenmerk 880512-144979-Z ) schrijft minister Schippers onder meer letterlijk: ‘Ik heb de NZa gevraagd er op toe te zien dat mensen met een restitutiepolis altijd terecht kunnen bij de aanbieder van hun keuze. De afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars staan hier dus los van.’
Heb je echter een basisverzekering in de vorm van een naturapolis? Dan kun je hinder ondervinden van het omzetplafond.
Je moet soms wegens omzetplafond van gecontracteerde zorgverlener tot volgend kalenderjaar wachten op een consult
Stel, je wilt een afspraak maken bij de gecontracteerde zorgverlener van je keus. De afsprakenbalie vraagt je of je een restitutie- of een naturapolis hebt.
Die vraag doet denken aan de periode toen in Nederland nog sprake was van een (verplicht) ziekenfonds voor mensen die onder de welstandsgrens zaten en een (vrijwillige) particuliere ziektekostenverzekering voor mensen met een hoger inkomen. Toen kwamen particulier verzekerden vaak stukken sneller aan de beurt dan ziekenfondsverzekerden. Dit hoewel een dergelijk onderscheid indertijd niet mocht worden gemaakt. Zo kon je als particulier verzekerde doorgaans binnen enkele weken bij bijvoorbeeld een oogarts terecht, terwijl ziekenfondsverzekerden vaak een aantal maanden moesten wachten om bij dezelfde arts terecht te kunnen. Kennelijk was de verleiding onder de artsen groot om liever patiënten in de praktijk te hebben voor wie de vrijwillige particuliere verzekering de in rekening gebrachte kosten droeg, dan ziekenfondspatiënten voor wie bij het verplichte ziekenfonds slechts een relatief laag bedrag voor een consult in rekening mocht worden gebracht.
Zou een dergelijk onderscheid bij het maken van afspraken weer gaan gelden tussen restitutieverzekerden en naturaverzekerden? Dat is niet helder. In elk geval kun je van de afsprakenbalie van bijvoorbeeld een ziekenhuis te horen krijgen dat je in verband met het naderen van het omzetplafond van dit kalenderjaar, pas het volgende jaar bij de specialist van je keus terecht kunt. Dit voorbeeld wordt genoemd in de verzekeringsvoorwaarden bij verschillende verzekeraars. In dit opzicht lijkt er geen verschil tussen restitutie- en naturapolissen, maar gezien de bovenstaande uitspraak in een kamerbrief van minister Schippers d.d. 12 januari 2016 lijkt er in de praktijk dus toch wel degelijk een duidelijk verschil te moeten zijn. Zij heeft zelfs de NZA gevraagd hierop specifiek toezicht te houden. Met andere woorden: met een restitutiepolis heb je meer vrije artsenkeuze dan bij een naturapolis.
Als je niet tot het volgend kalenderjaar wilt wachten
Wil je niet tot het volgende kalenderjaar wachten? Dan kunnen verzekeraar en de zorgverlener je verzoeken om naar een andere gecontracteerde zorgverlener te gaan. Je bent dan verplicht om met een dergelijk verzoek in te stemmen om je zorgkosten volgens je polisvoorwaarden vergoed te krijgen. Je kunt er wel voor kiezen om toch nog dit kalenderjaar een afspraak met de betrokken zorgverlener te maken, maar dan moet je zelf een eigen bijdrage betalen, die afhankelijk van de verzekeraar en de behandeling van ongeveer 25 procent tot wel 50 procent van de zorgkosten kan bedragen. Je bent dan al snel enkele honderden euro’s of nog veel meer kwijt.
Als je om medische redenen niet tot het volgende kalenderjaar kunt wachten
Als je om medische redenen niet kunt wachten en er is geen andere passende gecontracteerde zorg binnen een redelijke afstand beschikbaar, dan kom je na overleg met je zorgverzekeraar wel in aanmerking voor een volledige vergoeding van de zorgkosten, ondanks dat het omzetplafond van de betreffende zorgverlener nadert of is bereikt. De verzekeraar is namelijk verantwoordelijk voor tijdige zorgverlening. Daarbij moet deze zich baseren op medisch inhoudelijke factoren en rekening houden met algemene, maatschappelijk aanvaardbare wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren.
De verzekeraars vergoeden ook voor naturaverzekerden altijd acute en cruciale zorg. Het gaat dan om zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld. Denk aan: ambulancezorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde en crisisopvang GGZ.Als verzekerde moet je dan wel je zorgverzekering hiervan zo spoedig mogelijk op de hoogte stellen van deze situatie.
Ben je al in behandeling bij een arts en wordt tijdens deze behandeling een omzetplafond bereikt, dan heeft dat voor jou geen financiële gevolgen. Je kunt dan je behandeling normaal bij je eigen zorgaanbieder afmaken.
Heb je als verzekerde met een restitutiepolis iets met omzetplafonds te maken?
Ben je in het bezit van een restitutiepolis? Dan heb je in beginsel niets te maken met gecontracteerde zorg, laat staan met een omzetplafond. Je kunt dan wel gewoon nog hetzelfde kalenderjaar bij de betreffende zorgverlener terecht en de behandeling volgens de geldende regeling vergoed krijgen. Dat wil zeggen als het tarief niet hoger ligt dan het wettelijke tarief of een marktconforme vergoeding. Anders moet je het verschil zelf bijbetalen, maar dit heeft niets met een eventueel omzetplafond te maken. In de meeste gevallen hoef je met een restitutiepolis niet zelf de kosten van een behandeling voorschieten, omdat de verzekeraar met de behandelaar heeft afgesproken dat deze de rekening direct naar de verzekering mag sturen.
Zie echter: de brief van de Nederlandse Zorgautoriteit d.d 14 april 2016 ( Kenmerk 109077/246674) aan de Minister van Volksgezondheid inzake aandachtspunten toezicht. Daar staat o.a. op bladzijde 3 ‘Op de keper beschouwd is er op dit moment slechts een restitutiepolis op de markt. Daarnaast zien we 23 polissen op de markt die zich positioneren als “(met-zuivere) restitutiepolissen”. Deze polissen hanteren echter vergoedingsbeperkingen voor zorg afgenomen bij nietgecontracteerde zorgaanbieders, waarmee ze afwijken van het eerder genoemde wezenlijke kenmerk van de restitutiepolis.’
Raadpleeg altijd, voordat je een afspraak maakt, het overzicht gecontracteerde zorgverleners en controleer of de zorg wordt vergoed
Het feit dat een bepaalde zorgverlener op een bepaald moment in 2015 op de lijst van gecontracteerde zorgverleners staat, wil nog niet zeggen dat deze daar het hele jaar op blijft staan.
Zo kan een verzekeraar gedurende het kalenderjaar zorgverleners (tijdelijk) van het overzicht met gecontracteerde zorgverleners verwijderen als zijn omzetplafond bereikt is. Een gecontracteerde zorgverlener van je keus die aan het begin van 2015 in dat overzicht voorkomt, heeft mogelijk later in het jaar zijn omzetplafond bereikt. Dan komt hij mogelijk niet meer voor in het overzicht waaruit je als houder van een naturapolis mag kiezen. Het is van belang om hiermee rekening te houden. Overigens, als je een afspraak maakt voor een consult, vraag dan eerst of de zorgverlener wel een contract heeft met je zorgverzekeraar. En informeer ook bij je zorgverzekeraar of de betreffende zorg wel vergoed wordt uit het pakket dat je hebt afgesloten.
De marktwerking bij de zorgverzekeringen heeft tot nu toe nog niet geleid tot voordeliger zorgpolissen voor verzekerden, maar vooral tot ingewikkelde constructies die de toegang tot de medische zorg voor patiënten bemoeilijken. Met een naturapolis ben je qua verzekeringspremie weliswaar goedkoper uit dan met een restitutiepolis. Maar als je in verband met een omzetplafond van een behandelaar niet naar een andere zorgverlener wilt, kun je te maken krijgen met een eigen bijdrage in de zorgkosten van wel zo’n 25 tot 50% van de behandelingskosten. In een dergelijk geval ben je met een restitutiepolis aanzienlijk goedkoper uit, omdat je dan niets met omzetplafonds te maken hebt.
Dossier zorg
Dit artikel maakt deel uit van het dossier zorg. Kijk bijvoorbeeld eens bij de bespreking van wat er te kiezen valt bij de zorgverzekering. Zie ook het overzicht van de artikelen in dit dossier.
